我國異地就醫(yī)費用結(jié)算改革取得新進(jìn)展。人力資源和社會保障部24日公布了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，要求到2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計

人社部醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)人介紹說，我國全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，保障水平逐步提高。目前，各地普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷的問題。全國共有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算；省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范；跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。為此，人社部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》。

完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)，探索建立國家級結(jié)算平臺

《意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

《意見》也明確了時間表，即明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

這位負(fù)責(zé)人介紹說，跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的重點人群確定為異地安置退休人員。異地安置退休人員，是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方將探索把其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

支付范圍參照居住地，支付比例按參保地執(zhí)行

考慮到目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習(xí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

此前，一些地方出現(xiàn)了個別不法分子利用異地就醫(yī)時信息不連通的漏洞，利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金的事件。針對這類問題，《意見》對異地就醫(yī)的不同類型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險服務(wù)和醫(yī)療行為監(jiān)控。對于異地轉(zhuǎn)診人員，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。對于臨時異地急診人員，參保地認(rèn)為有必要對費用真實性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要予以協(xié)助。這位負(fù)責(zé)人表示，今后，全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作將逐步加強(qiáng)，信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時，將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行欺詐騙保等行為。

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